La cartella clinica è un documento fondamentale per la cura e la gestione della salute di ogni paziente.
Cerchiamo di approfondire alcuni aspetti che riguardano la cartella clinica, quali informazioni contiene, come richiederla, come conservarla e come deve essere gestita per garantire la privacy dei dati.
Cos’è la cartella clinica e quali sono le informazioni che contiene
La cartella clinica è un documento medico che contiene tutte le informazioni utili per la cura del paziente, ogni volta che un paziente si rivolge a una struttura sanitaria, i medici e gli infermieri inseriscono le informazioni relative alla visita nella sua cartella clinica.
Essa è regolamentata dal codice di deontologia medica che all’articolo 26 recita:
Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte.
Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione.
Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i ter- mini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca.Codice di Deontologia Medica
Le informazioni che contiene la cartella clinica possono includere:
- Anamnesi del paziente: è un’importante raccolta di informazioni che il medico utilizza per conoscere la storia medica del paziente, eventuali patologie ereditarie, eventuali abitudini a rischio e altro ancora.
- Esito di esami diagnostici: possono includere esami del sangue, radiografie, ecografie o altre procedure mediche utili per la diagnosi.
- Referti di laboratorio: sono documenti che contengono i risultati di analisi del sangue, delle urine o di altri campioni biologici prelevati dal paziente.
- Prescrizioni mediche: documenti che contengono le indicazioni sui farmaci da assumere, la posologia e la durata del trattamento.
- Referti di radiologia: contengono le informazioni relative agli esami radiologici effettuati dal paziente.
- Verbale di pronto soccorso: contiene le informazioni relative alla visita al pronto soccorso di un paziente.
- Documentazione sanitaria: è un insieme di documenti che possono essere inclusi nella cartella clinica, come ad esempio la documentazione relativa ad eventuali terapie o interventi chirurgici effettuati dal paziente e conseguente convalescenza.
- Storia clinica: contiene informazioni importanti riguardanti la salute del paziente, come eventuali patologie ereditarie, allergie o altre informazioni utili per la cura del paziente.
La cartella clinica è un documento strettamente confidenziale e può essere consultata solo dal personale medico autorizzato.
Come richiedere la cartella clinica
La cartella clinica è un documento di proprietà del paziente e, pertanto, il paziente ha il diritto di richiederla in qualsiasi momento. Per richiedere la propria cartella clinica, il paziente deve rivolgersi direttamente alla struttura sanitaria presso cui è stato seguito.
La richiesta della cartella clinica può essere effettuata in diversi modi, ad esempio tramite raccomandata, email o direttamente presso la struttura sanitaria. In ogni caso, è necessario fornire un documento di identità valido e specificare la finalità per cui si richiede la cartella clinica.
Oltre alla possibilità di richiedere la propria cartella clinica, il paziente ha anche il diritto di richiedere una copia della stessa. La richiesta di una copia della cartella clinica può essere effettuata per diversi motivi, ad esempio per fornire la documentazione a un altro medico o per presentarla in seguito alla richiesta di risarcimento danni per un caso di malasanità.
Per richiedere una copia della cartella clinica, il paziente deve rivolgersi alla struttura sanitaria presso cui è stato seguito e specificare la finalità per cui si richiede la copia. In alcuni casi, la struttura sanitaria può richiedere il pagamento di una tassa amministrativa per la copia della cartella clinica.
È importante notare che la copia della cartella clinica ha lo stesso valore legale dell’originale e deve essere conservata con la stessa cura. Inoltre, il paziente ha il diritto di richiedere la correzione di eventuali errori o inesattezze presenti nella cartella clinica, per garantire la corretta gestione della propria salute.
Come conservare la cartella clinica
La cartella clinica deve essere conservata con la massima cura, poiché contiene informazioni sensibili riguardanti la salute del paziente. È possibile conservare la cartella clinica in formato cartaceo o elettronico.
- Conservazione cartacea: prevede la conservazione della cartella clinica in formato cartaceo, è importante in questo caso conservare la cartella in un luogo sicuro e protetto da eventuali danni o furti.
- Conservazione elettronica: prevede la conservazione della cartella clinica in formato digitale ed è quindi importante utilizzare sistemi di sicurezza adeguati per proteggere la cartella da eventuali accessi non autorizzati.
Gestione della Cartella Clinica e privacy
La gestione della cartella clinica è un’attività delicata che richiede la massima attenzione alla privacy del paziente.
Le informazioni contenute nella cartella clinica sono di natura sensibile e possono essere utilizzate solo dal personale medico autorizzato per la cura del paziente. Pertanto, è fondamentale garantire che la cartella clinica sia gestita in modo sicuro e che l’accesso alle informazioni contenute all’interno sia limitato ai soli operatori sanitari che ne hanno bisogno.
Per garantire la privacy del paziente, i professionisti sanitari devono seguire precise regole di gestione della cartella clinica, in particolare devono garantire la sicurezza delle informazioni contenute nella cartella, evitando che possano essere accessibili da persone non autorizzate.
Gli addetti sanitari devono rispettare le leggi sulla privacy e l’uso dei dati personali, come il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR) dell’Unione Europea, che stabilisce precise regole sulla raccolta, l’elaborazione e la conservazione dei dati personali.
Va ricordato anche che il paziente ha il diritto di essere informato sulla gestione della propria cartella clinica e di esprimere il proprio consenso per l’accesso alle informazioni contenute all’interno. In caso di trasferimento della cartella clinica da una struttura sanitaria all’altra, è necessario ottenere il consenso del paziente per la condivisione delle informazioni.
