La cartella clinica è lo strumento informativo essenziale, in ambito sanitario, per acquisire e ricostruire la storia clinica di un paziente, rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico e predisporre gli opportuni interventi medici a favore del miglioramento del suo stato di salute.
In una struttura sanitaria (ospedali, ambulatori e poliambulatori con aree di degenza, case di cura, etc) la documentazione della cartella clinica viene avviata al momento dell’accettazione del paziente, chiusa con la sua dismissione e aggiornata, lungo tutto il percorso di cura da medici ed operatori sanitari, che rilevano e registrano una complessità di informazioni a capo del paziente, come:
- Informazioni Anagrafiche,
- Informazioni cliniche (anamnesi, referti, esami, terapie, diagnosi, esiti e postumi)
- Informazioni e dati amministrativi, etc
Pertanto, mediante la cartella clinica l’organizzazione sanitaria acquisisce e monitora la storia clinica del paziente in modo semplice e diretto, mentre il paziente può affidarsi con tranquillità a quanto già archiviato in struttura senza esser più vincolato a portare con sé referti, esami, etc.
Ma come compilare una cartella clinica? Quali misure occorre rispettare per gestirla al meglio? E quali tipologie di cartella clinica è possibile adottare?
Approfondiamo la rilevanza della cartella clinica, le tipologie acquisibili e le disposizioni normative di riferimento.
Cartella clinica: norme, requisiti e misure tecniche
La cartella clinica, sottende a diversi adempimenti normativi ed è disciplinata dal codice di deontologia medica (nello specifico l’articolo 26).
La sua compilazione deve essere quotidiana, in modo che le informazioni presenti nella stessa siano sempre corrette ed aggiornate, e viene effettuata da medici ed operatori sanitari, i quali:
- compilano ogni giorno la cartella sotto la responsabilità del primario del reparto,
- appongono firma leggibile e timbro per identificare il responsabile della cartella,
- trascrivono le informazioni riportate dal paziente per la completa anamnesi,
- inseriscono la documentazione raccolta nella cartella per un eventuale trasferimento urgente del paziente in un’altra struttura sanitaria,
- consentono al medico di base del paziente e ad altri medici di visionare la cartella per un possibile consulto sulle cure. In tal caso, si potrà consultare copia conforme all’originale che potrà esser acquisita dagli interessati allo sportello, per posta, via fax, o via posta elettronica certificata. (scopri qui, cos’è la PEC e come funziona)
Va precisato che la cartella clinica è un atto pubblico (ogni alterazione della stessa costituisce reato di falso materiale e, per incompletezza dei contenuti, il responsabile può essere denunciato per reato di falso ideologico) ed occorre rispettare determinati criteri, quali:
- la chiarezza: il contenuto della cartella clinica deve essere chiaramente leggibile e comprensibile,
- la veridicità: dati ed eventi vanno annotati in una cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata successione degli stessi,
- la rintracciabilità: ovvero la possibilità di poter risalire a quanto sottoscritto (attività, esecutori, materiali, documenti, etc),
- l’accuratezza: relativamente ai dati ed alle informazioni prodotte,
- la pertinenza: ovvero la correlazione delle informazioni riportate in cartella compatibilmente con le condizioni cliniche del paziente,
- la completezza: ovvero l’inserimento in cartella di tutti gli elementi che compongono un dato evento. La cartella tra l’altro deve esser conservata per un minimo di vent’anni e considerandola anche in virtù della tutela della privacy, la custodia della cartella clinica rientra nell’alveo dei trattamenti di dati personali sensibili.
A seconda poi degli strumenti organizzativi acquisiti (sistemi informatizzati, tecnologie dedicate, software gestionali etc) e dei suoi modelli gestionali una struttura sanitaria potrà acquisire una cartella clinica informatizzata o una cartella clinica elettronica.
Cosa cambia tra le due?
La cartella clinica informatizzata
La cartella clinica informatizzata:
- prevede, la produzione e la redazione dei diversi documenti con l’ausilio di sistemi informatici e gestionali medici e termina con la stampa, l’apposizione di firma autografa e la conservazione della stessa in un archivio cartaceo
La cartella clinica elettronica
La cartella clinica elettronica, invece, introdotta dal Decreto semplificazioni (2012) è:
- dematerializzata, ossia ogni documento nasce e resta digitale e deve essere conservato, abbattendo i costi di stampa e di gestione della carta, secondo gli oneri di un archivio cartaceo digitale. (approfondisci cos’è il processo di dematerializzazione)
Ma come ottimizzare la gestione della cartella clinica, sia informatizzata che elettronica, nelle strutture sanitarie? Approfondiscilo con questo dettagliato articolo di Doctor Manager!
